免疫治疗是当前肿瘤领域最炙手可热的名词，随着研究的逐渐深入，在越来越多的瘤种，我们发现，免疫联合治疗正在成为研究的主流。每年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会都有大量新研究数据发布。那么，在免疫治疗时代，曾经独领风骚的靶向治疗如今地位如何？当前最佳的临床决策是怎样的？
在8月19日召开的拜耳肿瘤高峰论坛泌尿肿瘤诊治论坛上，医院曾浩教授有关今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会肾癌热点研究的大会报告为这一问题提供了答案。会议由西安交通大医院贺大林教授、医院魏少忠教授任主席，医院魏强教授、医院袁建林教授、医院邱明星教授主持。
01ASCO全新研究篇曾浩教授分透明细胞肾癌和非透明细胞肾癌两部分介绍了ASCO肾癌热点研究。
透明细胞癌研究的重点是免疫单药或免疫联合治疗。其中一线免疫+靶向方案显示良好的疗效。在帕博丽珠单抗相关研究中，帕博利珠单抗+阿昔替尼（KEYNOTE-研究）报告了明显优于对照组舒尼替尼的生存获益，无进展生存（PFS）达到15.4个月，客观缓解率（ORR）60.2%，疾病控制率（DCR）达到83.3%。另一项摘要编号的研究中，同样的免疫联合方案获得23.5个月的PFS，2年生存率达到88.2%。但帕博丽珠单抗单药疗效相对有限，KEYNOTE研究队列A报告的帕博丽珠单抗单药治疗的PFS仅为7.1个月。
纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案已获批用于初治的IMDC中/低风险晚期肾癌。OMNIVORE研究旨在对该联合方案进行细节优化，结果显示，纳武利尤单抗单药治疗后序贯伊匹单抗治疗方案的PR/CR转换率较低，仅为4%，因此不推荐在纳武利尤单抗单药治疗后根据缓解情况添加伊匹单抗，并指出，目前不推荐在未发生不可耐受毒性的情况下尽早停用纳武利尤单抗。HCRNGU16-研究旨在观察纳武利尤单抗单药一线治疗的疗效和纳武利尤单抗单药初治耐药后纳武利尤单抗联合伊匹木单抗挽救治疗的疗效，结果显示，对于肉瘤样RCC患者和中高危患者，纳武利尤单抗+伊匹单抗较纳武利尤单抗疗效更佳，ORR达到13%。
针对免疫治疗的生物标记物研究是一大热点，CheckMate研究的相关分析中对诸多生物标志物包括PD-L1表达、肿瘤突变负荷（TMB）等基因组特征、Angio评分和IMmotionT效应器（Teff）等肿瘤基因表达特征等进行了探讨，但初步结果均为阴性，仅TNFα信号通路和EMT基因集在纳武利尤单抗+伊匹单抗治疗组PFS18月患者中更高。
在非透明细胞癌方面，沃利替尼（SAVOIR研究）对于MET驱动乳头状肾癌、贝伐珠单抗联合厄洛替尼（研究）对于晚期乳头状肾癌、帕博丽珠单抗（KEYNOTE研究队列B）对于晚期非透明细胞肾癌均显示出良好的疗效。相信未来随着研究证据的积累，免疫治疗必将改变目前晚期肾癌的治疗现状。
02专家观点篇免疫治疗是否代替靶向治疗成为晚期肾癌的一线主要治疗方案？
过去十年确实是晚期肾癌的靶向治疗时代，以索拉非尼为代表的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）极大改变了肾癌的生存和预后。免疫治疗的出现，意味着靶向治疗不再是唯一方案，越来越多的临床研究显示，免疫单药疗效欠佳，免疫靶向联合将会逐渐成为新的治疗选择。基于既有的研究证据，对于中高危人群，免疫联合治疗的疗效优于单独的靶向治疗。包括中国在内的多个指南均推荐免疫联合方案作为中高危人群的一线方案之一，而低危患者免疫联合获益并不显著，靶向治疗仍然是常规治疗方案。
但目前免疫联合靶向代替靶向成为晚期肾癌的一线主要选择为时尚早，仍然处于“将来式”。目前，大多数免疫药物还没获得晚期肾癌的适应症，且治疗费用较高，因此在中国肾癌人群中还未广泛应用。我们希望这些免疫药物能尽早在中国获批，使中国患者能够早日用上此类药物。同时也希望这类药物能够降价或能进入医保，使更多的病人能够用上效果更好的药物和治疗方案。在临床实践中，靶向治疗仍然是基础性治疗，国内靶向药物均进入医保，是让普通肾癌患者用得上、用得起的“平民药”，极大减轻了患者的经济负担，解除患者后顾之忧。
总之，治疗方案的选择上，仍需科学评估病情进行全程管理，贯彻个体化精准的治疗理念，建议采用指南推荐的序贯治疗方案，以最大限度延长患者生存期，同时兼顾患者的生存获益和治疗成本。
如何全程管理使患者获得更长期生存获益？
首先是要坚持个体化和精准治疗。目前靶向治疗在晚期肾癌的治疗中仍占有一定优势，但从现有数据看，免疫治疗相比于靶向治疗，其优势在于治疗有效后反应持续时间更长。如何将每种治疗的长处结合以发挥更强的治疗作用，是目前晚期肾癌治疗研究的方向。未来或许通过生物标志物研究的突破，甄选出对不同治疗策略的获益人群。
其次是要注重个体化用药调整及不良反应管理，在治疗期间建议考虑利用药物不同特点，个体化给药和调整剂量，及时发现和处理不良反应，使患者的用药依从性增加，对提高疗效和改善患者的生存质量尤为重要。
第三是要充分发挥多学科诊疗的作用。肿瘤治疗已经进入MDT时代，随着MDT理念的不断普及，国内越来越多的医疗机构开始探索MDT模式。通过泌尿外科、影像科、病理科、放疗科、肿瘤内科等科室共同合作建立MDT团队，给晚期肾癌患者带来最大获益。（本文由曾浩邱明星教授审校）
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