骨肿瘤可以是转移或原发性的。大多数转移性病变起源于前列腺癌，甲状腺癌，乳腺癌，肺癌和肾原发性恶性肿瘤。骨转移性疾病的常见部位包括脊柱，肋骨，骨盆和股骨（图1）。原发性骨恶性肿瘤，其中大多数是肉瘤，其中5％涉及骨盆。影响骨盆的常见原发性肿瘤包括儿童时期的尤文氏肉瘤，青春期的骨肉瘤和成年期的软骨肉瘤。
治疗方法因恶性肿瘤的病理变异、解剖位置和患者的身体状况而异。可以通过放疗，手术或由术前放疗、化疗的辅助疗法来治疗局灶性病变。更广泛的病变可能经历显着的手术切除和重建，以减轻疼痛或维持患者的功能。切除的目的可能是治愈性或姑息性的。
本文的目的是为了解马鞍内置假体的适应症，治疗方法和并发症，用于肿瘤切除后的骨盆重建。突出的主题包括骨盆切除分类，手术切除技术，骨盆重建鞍假体类型和术后成像，包括并发症的特征。
图1
骨盆切除术的分类
年，Enneking和Dunham将骨盆边缘切除分为3种主要类型（图2）。I型切除局限于髂骨（图3），II型切除局限于髋臼周围，III型切除局限于耻骨（图4）。
图2
图3
图4
其中，I型和III型不需要髋臼切除，从而保持骨盆稳定性并不需要假体放置。II型切除术提供保肢手术或骨盆部分切除术（hemipelvectomy）。骨盆切除类型的交叉是常见的，例如，涉及髋臼和髂骨翼的切除术被称为I/II型骨盆切除术（图5）。病变也可以穿过区域，仍然可以用单一切除类型治疗。这通常是大转移病变的情况，其目的是缓解。
图5
髋臼周围切除术
由于复杂的解剖结构和神经血管结构，髋臼是一个难以操作的区域。与股骨不同，涉及髋臼的病变不能通过髓内固定或使用一般的复合假体增加稳定性。由于这个因素和其他外科手术的考虑，直到20世纪70年代，骨盆切除术仍然是大型髋臼肿瘤手术治疗的标准，传统的骨盆切除术是将病变骨盆与同侧下肢一并切除，虽然这种手术可以治愈原发性肿瘤，但由此产生的功能缺陷是深远的。此外，该治疗过程与高感染率有关。
化疗方法的进展，使保肢手术得到了发展，这种保留肢体的手术包括半侧骨盆完全或部分切除，同时保留同侧肢体。虽然患者保持活动肢体，但由于明显的肢长差异，连枷臀部和步态不稳定，功能受限。此外，康复过程需要延长。传统的骨盆切除术一样，高比率的感染与此手术相关。
关节融合术，是一种保留肢体的手术，是髂骨-股骨或股骨-坐骨关节固定术。关节固定术的一般前提是通过外科手术诱导两块骨头之间的关节骨化。尽管患者有时能够保持接近正常的步态，但这一过程会导致肢体长度差异显着，长期并发症包括多达一半病例的骨不连和假关节。改变的步态以及相应的体重分布变化导致腰椎过早退行性变化。
在髋臼周围切除术中尝试的其他治疗方案包括使用大型假体，使用计算机断层扫描（CT）数据定制的半髋假体，同种异体移植和自体移植。主要并发症包括高感染率，同时要考虑松动，脱位和断裂。
马鞍型假体置换术是近年新发展起来的一种髋臼肿瘤切除术后髋关节的重建方式。
MarkI假体，是一种刚性系统，术中可调节性有限（图6）。第一次迭代与频繁的并发症有关，包括骨折，松动和头部移位。
图6
MarkII，由马鞍，基部和股骨柄组成。与第一次迭代一样，鞍座罩住髂骨，股骨柄植入近端股骨干以保持稳定。该鞍座部件具有旋转轴，该旋转轴搁置在聚乙烯套管上以最大化运动范围，主要是在髋部弯曲中。此外，添加的基础组件可以获得不同的长度，以适应骨丢失和患者解剖结构的可变性。固定螺钉用于防止鞍座从基座移位。迄今为止，这仍然是最常用的鞍形假体。
通过尝试恢复髂股骨负重轴，这种鞍状假体可提高稳定性，最大限度地减少肢长度不等，并允许早期负重，从而改善预后。在假体部件之间添加旋转点允许增加功能。最重要的是，这种部件的运动允许旋转运动，降低了鞍座移动和松动的可能性。
图7
最新的鞍形假体变体是髋臼周围重建假体（PAR，StrykerOrthopaedics，NewJersey）（图7）。设计中最重要的变化是通过位于鞍座部件翼部内的3个固定螺钉，将植入物固定到残留的髂骨上。这些固定螺钉和骨水泥固定一起提供的支撑比MarkII假体的单个固定点大约多4倍。
在鞍座假体的这种迭代中，髂骨夹在更大，更宽的板之间。增加的宽度允许更大的髂骨切除水平。捕获的聚乙烯衬垫也放置在板和髂骨翼残余物之间，以补偿软组织的切除并减少鞍形组件从髂骨翼残余物脱离的机会。
肢体保留手术的适应症和禁忌症在II型骨盆切除的情况下需要使用鞍形假体，其目的是保留一定程度的功能。此外，还要考虑患者的预期寿命和身体状况是否适合这种主要手术。
鞍座-假体放置的禁忌症包括在先前的肢体保留手术后复发，除非病变可以完全切除;通过骶髂关节延伸并伴有骶神经根和椎间孔，和广泛的软组织浸润，包括肿瘤包裹神经血管束。骨质疏松症是一种相对禁忌症，这些禁忌症的诊断依赖于术前影像学检查和特定手术考虑因素。
手术技术将患者置于侧卧位并通过延伸的髂股骨入路进入骨盆，以允许进入前髋和后髋。由于复杂的解剖结构以及在手术区域内保持神经血管和内脏结构的努力，平均手术时间为7小时。失血量可在毫升至毫升之间。
用于放置假体的髂骨骨量的数量随外科医生的偏好而变化。PAR假体比传统的鞍形假体需要更多的原生骨骼，以容纳更大的翼。在我们的机构，优选2厘米至4厘米的天然骨原料。在某些情况下，该区域可能需要额外的骨移植和螺钉固定以确保稳定性。
截骨术的边缘取决于病变的数量，大小和位置，以及肿瘤疾病的类型（图8）。在原发性肿瘤疾病中，广泛的边缘可以治愈。我们机构的肿瘤科整形外科医生使用至少1厘米正常组织的边缘，范围为1厘米至5厘米。边缘对于转移性疾病中不太重要，因为大多数情况下的目标是姑息治疗而不是治愈。
图8
一旦切除髂骨后，必须沿切除边缘切口，以便安装鞍座（图9）。不正确的位置和准备可能导致假体不稳定。MarkII假体与髂骨无关，无需螺钉固定。
图9
软组织张力由腰肌和外展肌的腱附着组成，并且已发现它对术后稳定性至关重要。为了帮助保持髋部的自然机械力，将相关的肌肉直接缝合到远端残留骨骼上。然后进行术中评估，包括运动范围，鞍座稳定性和易位错位。模块化中间组件允许患者变化以维持软组织张力（图10）。
图10
术后成像技术
术中和术后常规前后位（AP）和侧位X线片用于显示假体放置。在某些情况下，需要闭孔，斜位（Judet）和鼻翼位照片，有助于可视化鞍座放置以及假体组件与骨骼之间的界面（图11）。
图11
我们建议的用于评估鞍座定位的传统射线照相技术包括站立正位骨盆，以及股骨的正位和蛙式位，加照可以骨盆的倾斜（Judet）位。透视可以动态观察假体与骨的各个界面，可以在最佳位置点片，以观察内植物与骨之间的界面的情况。
在某些情况下，可能需要CT成像来评估鞍座与髂骨的位置及其与盆腔内结构的关系。条纹伪影可能使解释变得困难，因此定位技术是必不可少的。由于伪影造成的信号损失，磁共振成像（MRI）可能难以观察。MRI的适应症包括评估肿瘤复发或并发症，如感染。我们的首选方案包括轴向和冠状T1加权和短tau反转恢复（STIR）序列。通常避免化学位移脂肪饱和技术，因为它们更容易受到与金属硬件相关的场不均匀性的影响。静脉注射钆基药物后的后对比T1加权序列有助于证明软组织增强。
正常外观
鞍状假体的术后评估类似于任何植入的硬件。主要观察假体与相邻骨水泥和骨骼位置是否移动，内植物是否松动、断裂，以及其他潜在的改变。鞍座和邻近髂骨切除边缘以及股骨柄，和相邻残余股骨皮质的紧密性对于识别是必不可少的。相对于骨骼以及彼此的组件对准对于评估也是重要的（图11和12）。
图12
并发症的影像学证据
在成像上可能会出现几种潜在的并发症。与任何整形外科硬件一样，内植物与骨界面出现透亮区（perihardwarelucency）可能表示松动或感染。通过将图像与先前的X光片进行比较，可以更好地评估细微的松动。感染的迹象取决于形态，可包括软组织或周围气体，在对比度增强扫描中有或没有增强边缘的渗出，以及增加体积的新囊液。可以执行超声波或关节造影来评估关节内感染，以及扩张关节间隙。感染也可能表现为头侧移位和脱位或快速松动。早期马鞍假体的感染率高达20％。在CT或MRI未能确诊是否存在感染的情况下，进行核素扫描可能更有价值。
向头侧迁移，在MarkI和MarkII假体相当普遍（图13）。向上迁移最好通过测量中间部件的基底和相切于骶髂关节的下缘一个直线之间的距离进行评价。马鞍-髂骨界面的硬化很常见。如果没有发现硬化，可能会增加头侧移位。迁移率的显着或突然变化可能表明感染（图14和15）。
图13
图14
图15
在髂骨和鞍座部件之间以及部件本身之间可发生错位（图16和17）。20角度的微小变化可能表示即将发生脱位。头侧移位或脱位可能需要MRI来评估可能的神经损伤，尤其是股神经和坐骨神经损伤。
图16
图17
硬件内的线性透明度可能表示硬件断裂，特别是在跌倒或其他类似的创伤后。此外，还应评估潜在的硬件周围骨折。特别危险的区域包括股骨柄尖端以及髂骨翼缘（图18）。还应识别并报告加速假体磨损的迹象，例如焦面侵蚀或细小金属颗粒的存在，因为这可能导致完全的硬件故障。
图18
在鞍状假体周围可以看到异位骨形成（图19）。一些骨科医生认为这是一个理想的结果，相信它为假肢座位提供了更好的基础。其他人则认为这是机械力错位和异常分布的证据。导致跨关节桥接或限制运动的异位骨化被认为是并发症。
图19
还应评估复发性原发性或转移性骨病的证据。出现异常钙化或进展，可能表明复发或残留疾病。在常规放射线照相中没有可识别原因的假体移位也可能表明复发。横断面成像，例如CT或MRI，可以更好地指示复发，并且还可以显示软组织成分（图20和21）。
图20
图21
患者康复和功能
如前所述，髋臼周围切除和鞍状假体放置是一个复杂的过程，可能涉及一个大的解剖区域。因此，恢复时间变化并且住院治疗可能相当长。一组报告术后住院时间中位数为3-6周。患者可以牵引或外展固定5天至2周。通过广泛的物理治疗，平均行走时间从8天到9个月不等。平均行走时间为3周。最初，大多数患者需要手杖或助行器，在受影响的一侧负重期间，骨盆在受影响的一侧下垂。通过将躯干倾向受影响的一侧来实现补偿。
通常，鞍状假体放置可改善镇痛要求，患者独立性和行走性。大多数患者能够用手杖走路并改善生活质量。
结论
原发性和转移性的骨性肿瘤疾病可能涉及骨盆。在选择手术切除并涉及髋臼周围区域的情况下，鞍状假体可以允许保留肢体的手术并保持合理的术后功能，包括改善术后功能状态，减少肢体长度差异和减少镇痛要求。了解正常假体的影像学外观并识别潜在术后并发症的早期影像学证据对于减少或预防患者的发病率非常重要。正常的术后成像应证明鞍部件与残留髂骨段紧密并置。可能发生术后并发症，包括鞍侧头移位，鞍关节脱位，骨折和肿瘤复发。
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本文编辑：佚名
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