引言原发性肺外恶性肿瘤出现肺转移，通常是恶性肿瘤广泛散播的一种表现；然而，一些患者没有疾病的其他证据[1]。一些不同癌症中肺转移灶切除术的广泛经验已经证实，对于一些患者，切除术可延长无复发生存期，还可治愈疾病[2]。基于这些观察结果，对于经恰当挑选的患者，积极切除孤立性肺转移灶已成为一种广泛认可的治疗。然而，从未有随机试验显示对任何组织学亚型的肺转移灶切除术有生存获益，并且仍然存在的问题是：接受转移灶切除术的患者生存情况看起来有改善的原因是切除术，还是仅仅是挑选了自然病程更好的患者？
国际肺转移瘤注册机构(InternationalRegistryofLungMetastases)的数据显示，对于各种肿瘤组织学类型，在转移灶完全切除后5年、10年和15年生存率分别为36%、26%和22%[3]。生存率受到无病间期、转移灶的数量和切除术范围的影响。切除术的潜在获益以及对患者采用的治疗方法，也取决于肿瘤的组织学类型[3]。本专题将讨论各种肿瘤类型中肺转移灶切除术的结局，以及切除术后辅助治疗(需要时)的使用。
软组织肉瘤软组织肉瘤主要转移至肺，手术是唯一可能的根治性治疗。
结直肠癌过去10年，转移性结直肠癌患者的生存率已取得显著的改善，这得益于数种新型活性药物的出现。然而，即使使用最具活性的药物方案(奥沙利铂和短期输注氟尿嘧啶加亚叶酸，称为FOLFOX方案)，患者的5年生存率仍仅为10%。
尽管尚未进行随机试验，但回顾性研究报道中采用手术获得了令人鼓舞的结果，已使人们普遍接受积极外科手术切除用于经仔细挑选的有肺转移灶的患者[4-12]。5年和10年总体生存率分别为35%-56%和20%-30%。这些数据高于单用全身化疗的相应生存率。
与转移灶切除术后预后改善相关的预后因素包括：结节数量有限、开胸术前癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)水平正常、没有区域淋巴结扩散、为异时性转移灶(而不是同时性转移灶)，以及出现癌症到发生转移之间的时间间隔较长[6,8,10,11,13-18]。一项病例系列研究纳入例在MemorialSloan-Kettering癌症中心接受手术切除结直肠癌的肺转移灶的患者，发现有单个病灶且无病间期超过1年的患者的3年无复发生存率为49%[17]。相较之下，在44例有3个或以上病灶且无病间期不足1年的患者中，没有生存超过3年的存活者。
同时性或异时性肝转移的意义—同时存在肝转移和肺转移或有肝转移灶切除既往史，只要可以完成对所有病灶的完全切除，就不一定表示是肺转移灶切除术的禁忌证。但结局可能不如孤立性胸内转移灶的患者好[4,6,19-21]。一项病例系列研究纳入例结直肠癌肺转移患者，阐明了这一点；该研究在年美国临床肿瘤学会(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)胃肠道癌症研讨会上报告[6]。其中36例(30%)患者在行肺转移灶切除前，已经行肺外转移灶切除术。一项初步报告显示，2年总体无病生存率为42%；无肺外转移灶患者的2年无病生存率明显更高(49%vs21%)。
切除术后辅助治疗的获益—尽管尚无来自临床试验的高质量证据证实有生存获益，但对于已接受手术切除更常见孤立性结直肠癌肝转移灶的患者，通常应用一个为期6个月疗程的联合化疗。通常选择一种以奥沙利铂为基础的现代方案。
尚未完全明确肺转移灶切除术后化疗的获益。下列数据与这一问题有关：
●一项meta分析纳入两项随机试验，研究了行结直肠癌肝转移灶(研究队列的85%)或肺转移灶(10%)的可能治愈性切除术后辅助化疗的获益，这两项试验设计相仿，始于20世纪90年代早期(法国FFCD试验和EORTC/NCIC试验)，都使用为期6个月的氟尿嘧啶和亚叶酸全身化疗；两项试验均因招募受试者缓慢而提前结束[22]。对这两项试验(共例患者)的一项综合分析发现，化疗组患者和不应用化疗组患者相比，在以下方面的差异虽然可能有意义，但无统计学意义：中位无进展生存期(28vs19个月，P=0.)及总体生存期(62vs47个月)。尽管这些数据提供了切除术后辅助化疗在这类人群(主要包括肝转移灶切除的患者，而不是肺转移灶切除的患者)中获益的原理验证，但按照现代标准，认为这些试验中使用的化疗方案不太好。对于不可切除的转移性结直肠癌患者，引入更新型的药物(如，奥沙利铂、伊立替康、贝伐珠单抗和西妥昔单抗)时，中位生存期得到显著改善，即从6-7个月增加至20-24个月。
●显示结直肠癌肺转移切除术后现代化疗方案获益的唯一数据，来自前文介绍的纳入例患者的病例系列研究，该研究于年ASCO胃肠道癌症研讨会上报告[6]。肺转移灶切除术后，88例(73%)患者接受了化疗，而33例患者没有接受化疗。具体方案分别是：23例患者采用氟嘧啶单药治疗，39例患者采用以奥沙利铂为基础的化疗，26例患者采用以伊立替康为基础的化疗。接受化疗患者的2年无病生存率显著更高(52%vs28%)，但这并不是一个有效的比较，因为没有接受化疗的患者中有1/2的患者由于术后4周内病情进展而没有存活到2年。氟嘧啶单药治疗组与以奥沙利铂为基础的化疗组或以伊立替康为基础的化疗组相比，2年生存率的差异无统计学意义(分别是36%、59%和58%)。
美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)的指南建议，对于进行结直肠癌孤立性肝转移灶或肺转移灶切除术的患者，给予一个为期6个月疗程的围手术期化疗。鉴于在行Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌切除术的患者中含伊立替康的辅助化疗方案缺乏获益，多数专家(包括NCCN)认为，如果患者接受切除术后治疗，应以奥沙利铂为基础的方案如FOLFOX作为这类患者的参考方案。
尚不确定在结直肠癌肺转移灶切除后应用针对表皮生长因子受体的靶向生物制剂(如，西妥昔单抗)和针对肿瘤血管生成的靶向生物制剂(如，贝伐珠单抗)的作用。然而，鉴于Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌切除术后这些药物中的任何一种均缺乏效果，多数专家不会将生物制剂加入到肺转移灶切除术后以奥沙利铂为基础的化疗方案中。相较之下，如果对患者使用新辅助疗法治疗肝转移灶或肺转移灶，添加生物制剂是合理的做法。对于肺转移灶患者的注意事项，与有肝转移灶的患者类似。
肾细胞癌对肾细胞癌的肺转移灶行切除术，患者的5年生存率大于等于20%[23-26]。转移结节的数量较多且体积较大、淋巴结转移数量增加、无病间期较短，以及术前用力肺活量下降，均是这种情况下的不良预后因素[23]。
目前没有数据显示切除后全身(辅助)治疗的获益。
生殖细胞癌有效化疗的出现显著改变了生殖细胞肿瘤患者肺转移灶的治疗。在这种情况下，化疗是一线治疗。
外科切除仅用于血清肿瘤标志物正常、但放射影像学证实有残余病变的患者。初始化疗后影像学显示有残余病变、且肿瘤标志物持续升高的患者，一般采用另一种化疗方案治疗。
妇科癌症妇科癌的肺转移灶切除术后，已有鼓舞人心的结果报道。一项病例系列研究纳入例接受肺转移灶切除术的患者，发现鳞状细胞癌、宫颈腺癌和子宫内膜癌女性患者的5年生存率分别为47%、40%和76%[27]。目前没有数据表明切除术后化疗或激素治疗有获益。
绒癌肺转移灶女性的一线治疗为化疗，但对于全身化疗没有治愈的女性患者，外科切除可能有帮助。
黑素瘤有恶性黑素瘤肺转移灶患者的生存较差，因为该肿瘤有侵袭性行为，且有全身转移至肺和其他部位的倾向。最大型的病例系列研究纳入例黑素瘤患者，发现肺转移的发生率为12%，这类患者的5年生存率为4%[28]。尽管肺部受累的黑素瘤患者多数预后较差，但转移灶切除术可能对缓解症状有用并可能拯救一些患者。
头颈部癌头颈部癌肺转移灶切除后的术后生存率，因细胞类型和原发病部位的不同而不同。
骨肉瘤对于存在骨源性肉瘤的胸部转移灶的患者，手术切除是唯一可能治愈的方法。切除术后，辅助化疗可改善无病生存期并减少肺转移灶的疾病负担。肺转移灶切除术应始终作为联合治疗方案的一部分。
乳腺癌对于转移性乳腺癌累及肺部的女性患者，其治疗包括化疗、激素治疗(用于激素受体阳性的疾病)，以及如果肿瘤表达人表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)时使用曲妥珠单抗。除了这些方法，手术切除孤立性转移灶对于经仔细选择的患者也是一个重要的方法。
肝细胞癌肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)切除术后，肝内复发比肝外复发更加常见。尽管很多局部消融治疗方法可用于治疗肝内复发，但针对肝外疾病受累的全身性治疗效果仍令人不满意。
对于经挑选的孤立性肺转移灶患者，或许可考虑对其进行可能根治的切除。在这类患者中，有很少的小型病例系列研究介绍了肺转移灶切除术的远期结局[29-35]。在接受完全切除的患者中，报道的5年生存率为12%-67%。多变量分析中，与切除术后预后有利相关的因素有：
●无复发间期大于12-24个月[29-31]
●肺转移灶少于3个[31]
●血清α-甲胎蛋白水平在转移灶切除术前小于mg/mL[30]或术后小于ng/mL[29]
●转移灶的最大直径小于3cm[32]
●患者是否接受过肝移植[33]
肺转移灶切除术应仅限于不存在肝内病变不受控制的证据、无胸外转移灶的证据且胸部计算机断层扫描(
本文编辑：佚名
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