是甲状腺癌吗？好像没那么简单……
本期为大家带来一个来自JAMAOncology杂志的不寻常病例。这位患者有多种癌症病史，最近甲状腺上又出现了快速生长的大肿块，真是祸不单行……先来看看她的病史！这位30多岁的女性最近注意到自己左颈部有一无痛肿块。她从未有过吞咽困难、呼吸困难，近期也没有上呼吸道感染，无外伤史和手术史。她否认了体重减轻、疼痛或发热，否认吸烟饮酒史、辐射暴露史、甲状腺癌家族史，否认患过甲状腺功能障碍。甲功检查结果正常；体格检查示可触及无压痛、实性肿块，无颈部淋巴结病。这位患者有骨肉瘤伴胫骨平滑肌肉瘤病史，为此4年前曾接受右膝上截肢和化疗。截至6个月前，随访均显示没有复发或转移。2个月前，她被诊断为宫颈鳞状细胞癌，正在等待手术。颈部CT示左侧甲状腺叶有一6.0×3.4×4.4cm钙化肿块（图1），PET-CT示左侧甲状腺摄取增高。患者因此接受了左甲状腺叶切除术。图1CT显示一钙化团块（蓝色箭头）进一步检查显示，肿瘤细胞p53、波形蛋白和平滑肌肌动蛋白阳性，S-、甲状腺转录因子-1（TTF-1）和CD34阴性（图2）。图2左：S-免疫染色阴性；右：波形蛋白免疫染色阳性考考你
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诊断：C骨肉瘤转移。
讨论：骨肉瘤还能转移到甲状腺上？对甲状腺肿块进行病理检查显示转移性骨肉瘤，肿块中明显包含骨组织。尸检报告显示，有1%~24%的转移癌患者有甲状腺转移。最常见的原发癌部位是肾、肺、乳房、食管和主动脉。部分研究表明肺癌是甲状腺转移最常见的原发肿瘤。有综述认为，肺和肾细胞癌占甲状腺转移瘤总数的80%以上。宫颈癌并非甲状腺转移癌的主要原发肿瘤。大多数患者的临床主诉都包括新发颈部肿胀、吞咽困难、发音困难、咳嗽等。快速增大的单侧甲状腺肿块的临床鉴别诊断包括甲状腺未分化癌（ATC）、甲状腺低分化癌（PDTC）、甲状腺淋巴瘤或肉瘤、甲状腺转移癌和脓肿。病理鉴别诊断应包括骨肉瘤、肉瘤样PDTC、伴有骨上皮化生的ATC、甲状腺髓样癌等。细胞学图像可能不明确，需要通过免疫组织化学检查明确诊断。肉瘤起源于间充质细胞，如骨、脂肪和肌肉。甲状腺肉瘤无论是原发的还是转移的都很罕见。骨肉瘤可表达波形蛋白，平滑肌肉瘤表达波形蛋白、连接蛋白和平滑肌肌动蛋白。与PDTC不同的是，ATC经常呈p53突变，并且不会因甲状腺球蛋白和波形蛋白而染色。骨肉瘤可能呈p53阳性。原发肿瘤的转移可分为同步转移和异时转移两类。同步转移指发现原发肿瘤的同时也发现甲状腺转移，而异时转移则是在发现原发肿瘤一段时间后才发现甲状腺转移。发现原发肿瘤和甲状腺转移之间的平均间隔为5.8年。这位患者在无病生存4年后出现甲状腺转移，PET-CT检查未发现其他明显的转移。作者建议所有甲状腺肿大患者首先进行颈部超声检查。若高度怀疑甲状腺转移癌等，可首先考虑CT或PET-CT。临床上疑似甲状腺转移癌的患者中，粗针活检的敏感性明显高于细针活检，且无假阴性结果。对于已知罕见的原发恶性病变，或甲状腺原发恶性病变超声表现非典型，需要额外进行免疫组化分析时，也可优先考虑粗针活检。对于本例患者，由于CT上有高度钙化组织，且有骨肉瘤转移的可能性，既往有骨肉瘤病史，故推迟了活检。这种情况的治疗方法是手术切除病变，进行或不进行淋巴结清扫。局部复发或伴发转移的病例也考虑化疗或放疗。手术治疗可改善生存，并发症发生率非常低。最常见的手术并发症是喉返神经损伤和转移灶切除不完全。骨肉瘤转移到甲状腺是十分罕见的。对于甲状腺结节的鉴别诊断应考虑甲状腺转移癌，特别是对既往有恶性病变及甲状腺肿块迅速增大病史的患者。免疫组化检查对确诊也很关键。参考文献HalisKaanAkturk,RobertSmallridge,JohnCasler.RapidlyEnlargingThyroidMassinaPatientWithHistoryofMultipleCancers.JAMAOncologyPublishedonlineMarch2,.本文首发：医学界肿瘤频道本文作者：玉酱责任编辑：Sharon版权申明本文原创欢迎转发朋友圈-End-肿瘤每日情报
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