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关于Masquelet的最新回顾

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  • 时间:2021/4/19 14:08:07
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对于Masquelet技术大多数人都存在误解,早在年masquelet先生就亲自发文阐述了自己技术的作用就是单纯的治疗骨缺损,并不是治疗骨感染或感染伴随缺损。然而目前很多文献将PMMA占位后植骨等同于Masquelet技术。年,masquelet先生对于其技术关键性问题再次进行了阐述,成果发表于骨科顶级杂志JBJS上面

第二阶段的最佳时间为4-8周。

在该程序的两个阶段,必须将多个组织活检标本送去进行微生物分析。

感染的复发需要清除薄膜和周围软组织,并重新启动该技术(返回到第一阶段)。

所使用的骨移植是自体松质骨块或过滤的扩髓-冲洗器-吸引器移植物,它可以用骨传导材料、骨诱导材料和成骨材料进一步扩大。

骨缺损的愈合与其缺损大小无关

处理大段骨缺损仍然是一个难题,需要复杂的治疗、大量的多学科资源和专家的投入,而结果往往是未知的。骨缺损的常见原因包括严重创伤、灭活骨清创、假关节组织、感染骨或肿瘤切除。值得注意的是,有几个参数影响其处理的复杂性,包括缺损的大小和长度,其位置,周围软组织包膜的状态,肢体的局部灌注和神经状态,是否存在感染,以及患者1-3的年龄和合并症。已经描述了从重建和挽救到截肢的广泛的外科干预措施。牵张成骨、带血管腓骨移植、直接自体松质骨移植、同种异体骨移植、甚至钛网笼的应用都已在众多已发表的系列研究中得到了满意的结果。

Masqulet技术代表了最近增加的骨缺损重建,吸引了广泛的临床医生和基础科学家的兴趣。

技术总结和说明如下:

第一阶段包括骨和软组织清创,植入骨水泥间隔物,骨骼稳定,以及适当的软组织重建

1.在有坏死骨、感染或肿瘤的情况下,清创必须细致,保留神经血管结构和健康的软组织和骨组织。

2.将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥间隔材料植入骨缺损处,均匀覆盖空洞。麦斯奎莱特推荐不含抗生素的水泥。

3.骨缺损桥接固定,无论是外固定还是内固定,在有软组织缺损的情况下进行软组织重建是必要的。

在两个阶段之间感染复发的情况下,取出植入的间隔物,切除膜,进行新的局部清创,并植入新的间隔物。

两个阶段之间的最佳时间至少为一个月。如果由于软组织包膜受损而预计膜形成缓慢,或者预计会延迟,第二阶段可以在6到8周之间进行

第二阶段包括去除骨水泥隔膜,保留骨膜,重复清创骨缘,植入自体骨(ABG),关闭包含植骨的膜而无张力。根据第一阶段固定的方法和特点,可能需要修改固定。通过仔细的手术入路,膜被纵向切开,暴露出隔膜。如果有软组织瓣,通常从血管蒂吻合口的对侧进行手术。水泥垫圈被移除。

1.轻轻清创空洞,保护膜的完整性。

2.缺损区两侧骨缘刮至骨出血。

3.充填空洞的金标准移植物为ABG。采用股骨管或胫骨管髂骨后缘或扩孔-冲洗器-吸引器(RIA)植骨。同种异体移植物或骨替代物可以作为移植物扩张剂添加到新鲜的自体移植物中。

4.膜及周围组织整块封闭。

5.重建节段的充分稳定对于保持复位和促进移植物的愈合和血运重建是必不可少的。

获得最佳成功的关键提示

第一阶段

如果存在感染,根除感染(侵袭性骨和/或软组织清创)对于不复杂地进展到第二阶段是至关重要的。

必须送多个组织样本进行微生物分析。

间隔物应覆盖在缺损区两端的正常骨膜上至少1厘米,便于引导膜远离缺损区。如果使用外固定器,也可以将骨水泥插入到根管内,以获得更好的稳定性。通过将克氏针(2Mm)插入连接两个主要骨折段的间隔物内,可以防止间隔物的二次移位。

当PMMA植入缺损处时,周围的软组织应该用手套保护。水泥固化产生的热量用持续的盐水溶液灌溉进行中和。

如果间隔物中浸透了抗生素,制备水泥时应尽量提高其孔隙率(即,避免在混合两相水泥时使用吸力,并在PMMA糊状物中最后加入抗生素粉末)。

在使用外固定器进行稳定治疗的患者中,针对性的护理方案可以将感染风险降至最低。

采用适当的软组织重建技术,以获得缺损区健康和良好的软组织包膜。

监测临床和生化指标,排除局部感染复发。

第二阶段

对于持续感染的患者,抗生素预防应该推迟到深层组织样本进行微生物分析后再进行。

在第二阶段小心处理IM(保持其完整性和血管)是至关重要的。此外,移植后肌间肌腱应无张力缝合。

缺损两侧骨缘需要进一步清创以止血。髓腔需要再通,以便骨内交通与移植的缺损相连通。

需要注意的是,在第二阶段植入的全部移植物不会受到密集的影响。

第二阶段的最佳固定(通过内固定[钢板或髓内钉]桥接固定或外固定(环形固定器)对于明确的稳定是强制性的。

当广泛瘢痕阻碍胫骨缺损的直接前方和/或内侧入路时,一种选择是进行延长的胫腓间旁路移植,在胫骨缺损上架起一座桥。大块移植物的位置是通过在小腿的深部后间隔植入间隔物来准备的。无

论何时内翻对齐出现问题,尤其是股骨,可以在靠近膜的缺损内侧增加一个非血管化腓骨段,以抵消弯曲力。

自从Masqulet等人发表了第一项临床研究以来,随后出现了许多涉及不同病理和解剖位置的病例报告和回顾性病例系列,总体成功率为86%(个缺陷中的个)。虽然这些研究大多描述了胫骨缺损,但据报道IM技术在其他解剖部位也是有效的。尽管缺乏高水平的证据研究,对这项新技术的功能结果和与健康相关的经济分析的报道也很少,但它已迅速被创伤科医生采用,并吸引了多名翻译医学科学家的兴趣。

Karger等人的成果在我们认为是最大的已发表的系列研究,描述了84个创伤后长骨缺损(61个胫骨[72.6%],13个股骨[15.5%],6个肱骨[7.1%]和4个前臂骨[4.8%])。缺损大小为2~23cm,其中大于5cm的84个,占57%(48个)。松质和皮质骨移植,除7例合并带血管蒂骨移植外,其余均为自体皮质骨移植。这些作者报告说,在14.4个月的时间里,84个缺陷中有76个(90%)愈合,平均6.1次干预直到愈合。愈合时间不受缺损大小或解剖部位的影响。失败的8例(9.5%)是开放性损伤,有广泛的缺损和软组织覆盖不良,导致其中6例截肢。据我们所知,最大的单中心病例系列(43名患者)发表于年。在不同的解剖区域,所有长度从2~12cm的骨缺损都使用了载抗生素的PMMA骨水泥间隔物。在第二阶段,作者使用了“钻石概念”进行嫁接。钻石概念代表了成功的骨修复反应所必需的所有要素的概念框架(良好的机械环境、足够的细胞群体、诱导性刺激蛋白、骨传导基质和血管)。此外,与患者相关的变量(医疗合并症、药物摄入量、吸烟、骨骼质量和维生素D缺乏)代表了钻石理论的另一个方面。总体愈合率为93%(43例患者中有40例),平均每厘米缺损愈合时间为1.24个月。Villemagneetal.报道了12例尤文肉瘤或骨肉瘤(股骨、胫骨或肱骨)切除后缺损至少7厘米的儿童患者。其中10例平均11.5个月愈合,1例膝关节以上截肢,1例死于原发病。其他作者也报告了类似的成功率。然而,Accadbled等人报告了3例自体移植物植入后发生大量移植物吸收的病例。采用Masqulet技术治疗2-A至2-GA胫骨骨折。图2-A和2-B术前正位(图2-A)和侧位(图2-B)胫骨X线片显示6个月前用于固定胫骨骨折的折断髓内钉。图2-C和2-D胫骨正位(图2-C)和侧位(图2-D)显示骨清理术(Masqulet技术的第一阶段)后,由于感染和外固定器稳定胫骨,植入了骨水泥隔板(Masqulet技术的第一阶段)。图2-E自体移植物植入前第二阶段的术中照片。图2-F和图2-G术后6个月拍摄的正位(图2-F)和侧位(图2-G)胫骨X线片,显示了先前骨缺损的愈合情况。这个尤文肉瘤1例,骨肉瘤2例。他们推测,有几个潜在的因素,包括固定不当,局部肿瘤复发,和/或感染,以及故意推迟第二阶段,这是在化疗完成后进行的。据我们所知,唯一发表的反对这项技术的系列文章是Morris等人的,他们报道了12例急性胫骨缺损或骨不连的病例,平均长度为5.8厘米(范围2-15厘米)。12例患者中有7例采用PMMA骨水泥加抗生素的两阶段治疗方案,移植前的平均时间为57天(35~89天)。在第二期的12例中,有5例(6个髂骨,2个RIA,2个股骨远端)也用BMP-7增强了ABG。然而,当*BMAC=骨髓抽吸浓缩物,HA=羟基磷灰石,IM=诱导膜,MIC=最低抑菌浓度,PMMA=聚甲基丙烯酸甲酯,RIA=扩髓冲洗吸引器,TCP=磷酸三钙时,12例患者中只有5例愈合。图3-A至3-H治疗严重污染的股骨远端开放性骨折(Gustilo-Anderson3A级)和同侧胫骨近端骨折。图3-A和3-B术前正位(图3-A)和侧位(图3-B)片。图3-C和3-D股骨远端骨折第一阶段(清创、逆行髓内钉、植入庆大霉素和万古霉素PMMA间隔物)后的正位(图3-C)和侧位(图3-D)X线片。图3-E和图3-F第二阶段后股骨远端的正位(图3-E)和侧位(图3-F)X线片(去除骨水泥间隔,植入复合RIA自体移植物,补充骨髓抽吸浓缩物和合成的β-磷酸三钙骨移植物(用作移植物扩张器))。如侧位X线片所示,移植物偏心插入到空洞中,因为髓内钉被放置在缺损处,在第二阶段采用侧方入路进行植骨。图3-G和3-H股骨远端正位(图3-G)和侧位(图3-H)X线片,在第二期手术后6个月拍摄,显示一块愈合的缺损。另有5例发生骨不连和深度感染。有趣的是,在其中两名患者中,作者无法辨认出间隔器周围的IM(分别在35天和48天)。他们的结论是,适当的初始清创对于减少该技术的继发性失败非常重要,尤其是与深度感染相关的失败。未回答问题关于与这项新技术相关的几个问题的热烈讨论仍在继续(表III)。接骨方法的影响在几个临床、放射学和功能方面都很重要。在骨愈合所需的较长时间内,分担轴向载荷的骨合成结构(髓内钉)对患者来说更容易耐受,而在较大的病例系列中,省力桥接板是最常见的固定方法。最佳固定被认为支持移植物的均匀血运重建,这归因于移植物材料不受干扰的均匀分布,但也归因于这种类型的接骨术的减轻负荷的力学性能。解剖部位(不同骨骼的骨干或关节周围缺损)和患者的特征(体重指数、顺应性、合并损伤和合并症)起着重要作用。目前,还没有达成共识,这在很大程度上取决于外科医生以前的经验和个人偏好。Olesen等人主张使用髓内钉,因为髓内钉允许更早的活动,在植骨成熟过程中负荷在轴线上分担,并且减少了第二阶段所需的植骨数量。然而,他们观察到,在膜闭合过程中,髓内钉会影响移植材料在缺损周围的均匀分布(棒占据缺损区的中间)(图3)。关于将使用的水泥类型的讨论正在进行中。大多数已发表的临床证据都提到了使用含有抗生素的PMMA,甚至是抗真菌药物,尽管本文的原始技术和资深作者的实践支持PMMA不含抗生素。也有人建议用手工制作的水泥珠代替标准的PMMA间隔物,因为它们比一块水泥块更容易移除。连珠诱导的膜可能与水泥间隔物诱导的膜相似,但研究尚未证实这一点。大多数作者都认为第二阶段的时机扮演着重要的角色。IM的活力、厚度和生长因子的表达在4-6周达到高峰。Accadbled等人将他们的糟糕结果归因于两个阶段之间的长期延迟(6个月)等原因。然而,阿萨尔和斯特恩在第一阶段后的8年里成功地填补了IM空白。影响第二阶段最佳时机的特定局部或与宿主有关的因素的影响大多仍未被探索。诸如解剖部位(股骨、胫骨或上肢)、原始骨缺损的性质(创伤、感染或肿瘤相关)以及软组织包膜的质量和血管等因素已被几位专家确认为相关因素。使用生长因子和骨祖细胞增强自体移植物的成骨潜能是一项正在进行的研究。正如钻石理论所描述的那样,利用整形生物学的全部谱系成功地处理了许多患者的病例。然而,问题仍然是复合自体移植物的最佳合成,避免超生理浓度的生长因子可能导致破骨细胞通路的激活。这种活化会导致移植物吸收,生物处理失败,以及随后的机械故障。最近,有人建议使用可降解的间隔物(硫酸钙或聚乙烯醇[PVA]海绵)将两步法改进为一步法。关于这一概念的证据仍然很少,而且目前有相互矛盾的证据。Tarchala等人挑战了普遍的共识,即IM在缺陷再生中的作用不仅仅是骨移植的天然屏障和包围层。不同合成屏障(多孔性和无孔性聚四氟乙烯膜)的IM显示出相似的骨整合特性。Luangphakdy等人在第二阶段测试了刮除所创建的IM内表面的影响,并报告说,对于所研究的缺损处,骨形成显著增加。这种方法还没有在临床环境中进行测试,值得进一步研究。总之,Masqulet技术是治疗骨缺损的有效选择。显然,缺乏与其他现有骨缺损处理方法的前瞻性比较研究,也需要进一步明确决定成功结果的技术本身的步骤和细节。

创伤小强




本文编辑:佚名
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